O reajuste do plano de saúde ainda é um assunto que gera muitas dúvidas e discussões. Entender o seu funcionamento é fundamental para evitar surpresas indesejadas no momento de renovar o contrato. Seja este plano de pessoa física, coletivo por adesão ou corporativo em seus diversos níveis.
Por definição, o reajuste do plano de saúde se baseia em dois pilares: atualização anual realizada pela operadora nos valores dos serviços e insumos (VCMH) e na frequência e complexidade de utilização dos serviços, a famosa sinistralidade.
Essas atualizações seguem regras diferentes para cada modalidade de plano.
Atualmente, o Brasil conta com cerca de 50 milhões de beneficiários com planos de assistência médica. Desses, aproximadamente 80% são de planos coletivos empresariais ou por adesão.
Neste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu o teto de 15,5% no índice de reajuste para os planos de saúde pessoa física, no biênio 2022-2023, o maior reajuste anual autorizado desde 2000. A justificativa para o aumento foi o crescimento das despesas assistenciais de planos individuais.
O impacto desse ajuste deve ser ainda maior em planos de saúde coletivos, onde a operadora têm liberdade para fazer reajuste nos preços, em livre negociação com os clientes.
Nesse artigo, vamos explicar em detalhes como funciona o reajuste em planos de saúde coletivos.
Para começar, é preciso entender que existem dois segmentos de plano de saúde empresarial: os planos PMEs, para pequenas e médias empresas, e os planos corporativos. O número de vidas de cada modalidade varia de acordo com a regra estabelecida pela operadora.
É importante ressaltar que, considera-se por “vida” todos os colaboradores e seus dependentes.
Como funciona o reajuste de planos de saúde coletivos?
O reajuste anual é aplicado quando o beneficiário faz aniversário de contratação com a operadora.
Diferente do plano individual, o plano de saúde coletivo, com 30 ou mais beneficiários, recebe o reajuste conforme a negociação entre a operadoras e as empresas. O percentual de aumento deve ser justificado pela companhia, fundamentado em cálculos que devem ser disponibilizados para análise da contratante.
No caso de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece um agrupamento de contratos coletivos para cálculo e aplicação do reajuste, conhecido como pool de risco.
Existem três fatores principais que influenciam diretamente no cálculo, são eles:
1. Inflação
O Índice de Variação de Custos Médicos e Hospitalares (VCMH), também conhecido como inflação médica é um dos fatos com influência sobre o reajuste do plano de saúde coletivo. O cálculo é feito baseado nas despesas assistenciais per capita das operadoras de planos de saúde com procedimentos, equipamentos e medicamentos.
A maioria dos serviços estão sujeitos aos valores estipulados pelo mercado. Além disso, o aumento do dólar e do combustível também impactam diretamente no custo. Devido a grande parte dos medicamentos, insumos médicos e equipamentos de proteção individual (EPI) serem dolarizados acabam tendo seus preços elevados.
2. Faixa etária
A troca de faixa etária dos colaboradores e dependentes também influencia no reajuste do plano de saúde coletivo. Principalmente em planos com contratação por faixa etária, que é o caso das pequenas empresas. Ou seja, se a média de idade subiu no último ano, o reajuste também irá subir.
Essa correção é permitida pela ANS pois conforme envelhecemos, a tendência é desenvolver doenças e assim utilizar mais os serviços. O reajuste é feito com base nas seguintes faixas etárias:
– 0 a 18 anos;
– 19 a 23 anos;
– 24 a 28 anos;
– 29 a 33 anos;
– 34 a 38 anos;
– 39 a 43 anos;
– 44 a 48 anos;
– 49 a 53 anos;
– 54 a 58 anos;
– 59 anos ou mais.
Cada faixa etária representa um acréscimo que é estipulado em contrato seguindo regras estipuladas pela ANS.
3. Sinistralidade
Ao contratar um plano de saúde, os valores pagos individualmente muitas vezes são insuficientes para cobrir despesas médicas como consultas, exames ou internações. Mas, quando um grupo forma uma reserva forte o suficiente, a operadora de saúde tem condições de arcar com os custos da assistência prestada.
Ou seja, resumindo a história, as pessoas que usam menos os serviços do plano ajudam a custear as despesas daqueles que gastam mais. Esse é um dos principais fatores de influência no reajuste do plano de saúde coletivo.
Toda vez que o plano de saúde é acionado para um procedimento (consultas, exames e cirurgias), essas ações são chamadas de sinistros. A sinistralidade é a relação entre o número de procedimentos acessados pelos beneficiários e o valor pago pela empresa para a operadora.
O reajuste baseado em sinistralidade, em planos coletivos empresariais ou por adesão, é uma cláusula previamente acordada entre as partes. Por isso, é fundamental conscientizar as pessoas a utilizarem corretamente o plano de saúde, evitando ter problemas no futuro.
Como reduzir a sinistralidade?
Quando o assunto é utilização do plano de saúde, observa-se pessoas com utilização de alto custo e complexidade, outras com uso desordenado de recursos médicos e outros tantos que não fazem uso algum. Frente a este quadro, é fundamental buscar um equilíbrio através de coordenação e ações de gestão em saúde.
Recentemente, publicamos um artigo do sócio-diretor da Magicel, Dr. Marcus Vinicius Todesco, falando sobre o uso sustentável e consciente do plano de saúde empresarial. Vale a leitura!
Para te ajudar no controle da sinistralidade, separamos algumas dicas para você compartilhar com seus colaboradores a respeito do uso consciente do plano de saúde:
– Identificar um médico que possa te acompanhar ao longo da vida, fazendo as indicações a especialistas quando necessário;
– As consultas com especialistas para prevenção ou acompanhamento de doenças crônicas devem ser planejadas, agendadas com antecedência e coordenadas por seu médico de referência;
– Converse com seu médico sobre os exames indicados, tire todas as suas dúvidas. Além disso, é muito importante fazer o retorno à consulta com os resultados dos exames;
– Mantenha seus exames organizados e guardados para oferecer ao médico a possibilidade de acompanhamento ou para reapresentá-los a outro médico se for necessário buscar uma segunda opinião;
– Recorra ao Pronto Atendimento apenas em caso de urgência e emergência;
– Cumpra à risca as orientações do seu médico.
Como a Magicel pode te ajudar?
A gestão sobre o plano de saúde empresarial requer otimizações, levando em consideração os gastos relacionados que podem ser reduzidos ou até mesmo cortados, aumentando a eficiência do serviço.
A Magicel é uma consultoria especializada em benefícios, realizamos a mediação de relação para reajuste anual, seguindo as premissas apresentadas pela companhia. Além disso, implementamos programas de saúde buscando controlar a sinistralidade.
Entre em contato e converse com um dos nossos especialistas.
